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¿Tu seguro de gastos médicos cubre los gastos por enfermedad de coronavirus?

¿Tu seguro de gastos médicos cubre los gastos por enfermedad de coronavirus?

Tu contrato de seguro de gastos médicos obliga a la aseguradora a pagarte como asegurado los gastos que generes para atender o curar una enfermedad, padecimiento o accidente a través de alguna de las opciones siguientes: (i) el pago directo de los mismos a la institución de salud; o (ii) mediante el reembolso de tus gastos comprobados. ¿Sabes si están incluidos en tu póliza de seguro los gastos por enfermedad de coronavirus (COVID-19)?

¿Cómo saber si los gastos generados para atender la enfermedad de coronavirus o COVID-19 están excluidos o limitados dentro de tu póliza de seguro de gastos médicos?

Generalmente las pólizas de seguro tienen límites económicos y se encuentran plasmados bajo el rubro “suma asegurada” dentro del texto de tu póliza.

Por lo que hace a si están excluidos o no los gastos por coronavirus o COVID-19, es importante buscar las excluyentes que se encuentran en el rubro denominado “Condiciones Generales” en tu póliza de seguro y normalmente dichas excluyentes están relacionadas con (i) la fecha de origen del padecimiento, es decir, no cubre gastos por enfermedades preexistentes a la contratación de tu seguro; y/o (ii) algunas causas de padecimientos o padecimientos en sí, es decir, que existen ciertos padecimientos y sus consecuencias que se encuentran expresamente excluidos en tu póliza de seguro.

En el caso que nos ocupa, que es el coronavirus o COVID-19, podemos señalar que no se va a encontrar el padecimiento expresamente excluido en tu póliza, ya que nos encontramos ante un padecimiento de reciente creación, por lo que la pregunta obligada es,…

si por el hecho de que el coronavirus no está expresamente excluido en tu póliza de seguro, ya están cubiertos los gastos generados por dicho padecimiento?

En principio sí están incluidos los gastos generados por coronavirus o COVID-19, ya que al no estar excluidos expresamente nuestros tribunales han sostenido en diversos criterios, respecto del seguro de gastos médicos, que
todo aquello que no se encuentre expresamente excluido debe entenderse incluido en la cobertura de póliza.

No obstante lo anterior, existen algunas condiciones generales en algunas pólizas de seguro, a través de las cuales se excluyen de manera expresa, los padecimientos ocasionados por epidemias y/o pandemias declaradas así por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o por las autoridades de Salud del país, por lo cual, tomando en consideración que durante el mes de marzo de 2020, la OMS declaró como pandemia al coronavirus o COVID-19, los gastos en que en incurran los asegurados a través de este tipo de pólizas, carecen de cobertura.

Por lo anterior, para saber si los gastos generados por el padecimiento y sus consecuencias están o no cubiertos por tu póliza de seguro,  se recomienda que revises el contenido de la misma en la cual si bien el coronavirus o COVID-19 no está excluido expresamente, pueden si estar excluido el padecimiento y sus consecuencias como pandemia, ya que dicho padecimiento se declaró como tal por la OMS en el mes de marzo de 2020.

Adicional a lo antes señalado y luego de revisar si están o no cubiertos los gastos generados por el padecimiento de coronavirus o COVID-19 y sus consecuencias tenemos que analizar lo siguiente:

¿Sabes si tu seguro cubre COVID-19?

Nosotros de asesoramos para solicitar pago por COVID-19 y/o sus consecuencias

¿cuáles son las limitaciones y exclusiones que podría aplicarse de manera específica a los gastos médicos por coronavirus o COVID-19?

En cuanto al pago o reembolso de medicamentos con los cuales se atiende o cura un padecimiento y/o sus consecuencias,  la mayoría de las pólizas de seguro, condicionan el pago de éstos a lo siguiente: (i) que sean prescritos por un médico facultado para ejercer la profesión (que cuenten con cédula profesional); (ii) que dichos medicamentos deben encontrarse aprobados y autorizados para su uso y comercialización por alguna de las siguientes autoridades: (a) la Food and Drug Administration (FDA); (b) la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS); (c) la Secretaría de Salud Federal; y/o (d) la European Medicines Agency (EMA).

En el caso del coronavirus o COVID-19, no existe al día de hoy un medicamento aprobado para la cura o atención de dicho padecimiento, lo que trae como consecuencia que cualquier gasto de medicamento que no cumpla con los requisitos anteriores conlleva al rechazo del pago del gasto erogado por la compra o aplicación del
mismo para curar el coronavirus como padecimiento en sí, no así para atender sus consecuencias, ya que existen algunos medicamento que mitigan algunas consecuencias que provoca, como lo es el caso de la fiebre, para la cual sí existen medicamentos que cumplen con los requisitos que se señalan anteriormente.

Como último, cabe hacer mención como excluyente o limitante al pago de los gastos generados para atender o curar el coronavirus o COVID-19, es importante hacer mención a la pregunta:

¿Con qué fecha contrataste tu seguro de gastos médicos?

Lo anterior es importante mencionar, ya que la mayoría de las pólizas de seguros de gastos médicos mayores, excluyen los padecimientos y/o enfermedades que tengan lugar durante los primeros treinta días de vigencia de la cobertura, por lo cual es importante contemplar la oportuna contratación de un seguro de gastos médicos mayores en caso de que no se cuente con uno.

 

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2 Comentarios

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